[서식1]

FAX민원 신청서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ※ 민원인은 진한선 안쪽부분을 작성하면 됩니다.
민원서류명	◦ 증명서 ( )		신청부수			통
민 원 인	주 소
	성 명
	주민등록번호	-
	연락처(전화/핸드폰)			용도
접수(교부)기관	기 관 명	경기도파주교육지원청
	전화번호	031-940-7113
	FAX번호	031-944-2340,944-1531
증명기관	기 관 명
	전화번호
	FAX번호
년 월 일 경기도파주교육지원청교육장(직인)